様式第3号(第5条関係)

小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

河内長野市長　　　　　　　　　　印

　先に申請のありました日常生活用具の給付につきましては、次のとおり決定しましたので通知します。

給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
対象者氏名	　	疾患名	　	
給付する用具名(含む型式規模等)	　	納入業者名	　	
		納入業者の住所	(電話)　　　　	
価格	円	利用者負担額	円	公費負担額	円	
注意事項	1　上記利用者負担額は、必ず用具を受け取る際に直接業者に支払ってください。
2　給付された用具を、その目的以外に使用し、譲渡し、交換し、貸与し、又は担保に供したりしないでください。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還していただくことがあります。