様式第３号の２（第５条の３関係）

受診命令書

氏　名	

所　属	
	
補　職	

(内容)
１．あなたに対し、　　　年　　月　　日までに、次の医師２名の診断を受け、診断書を提出するように命じます。

　　指定医師①　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　指定医師②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．これは、地方公務員法第２８条第１項第２号又は同条第２項第１号に該当する可能性があるか否かを確認することを目的とするものです。

３．あなたが正当な理由なくこの受診命令に従わない場合は、地方公務員法第２８条第３項に該当するものとして、分限免職が行われる可能性があります。	

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　任命権者