様式第１号（第４条関係）
河長　　第　　　号
　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　様

河内長野市長　　　　　　　　　印

診査通知書

　下記のとおり、障害程度の変化が予想されるため再認定を要するので、身体障害者福祉法第１７条の２に基づく診査を受けてください。診査時期が到来する前に改めて通知します。
　なお、正当な理由なく診査を拒否又は忌避した場合は、身体障害者福祉法第１６条第２項の規定に基づく身体障害者手帳返還命令の対象となることを申し添えます。

記

氏名		
手帳番号	　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号	
障害名及び等級	　　　　　　　　　　　（　　　　　級）	
診査時期	　　　　　　　　年　　　　　　月	
診査対象となる障害名		
再認定を要する理由