様式第2―1号(第12条関係)
年　　月　　日
工事中間完了報告書
　　　　　　　　　　　　　　　様

工事担当課長　　　　　　　　　　

　下記の工事が中間完了したので、河内長野市工事等監督検査規程第12条の規定により報告します。
(契約番号：　　　　)
工事名	　	
請負者名	　	
請負対象額	￥	
請負代金額	￥	
出来高設計金額	￥	
工期	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
中間完了年月日	　　　　　年　　月　　日	
工事担当課名	　	一般監督員	　	
備考