様式第3号(第11条関係)
　	
　	　	

照会番号第　　　　　　　　　　　号

年　　　　月　　　　　日

大阪府河内長野市長　　　　　　　　　　　	

印鑑登録照会書

　　　　年　　月　　日あなたの印鑑登録申請を受け付けました。あなたの意思に基づき申請されたものに相違なければ下記の回答書に住所、氏名等をご自身で記載した上、申請された印鑑を押印し、切り離さずに　　年　　月　　日までに市役所　　　　　までご持参ください。その際、本人であることを確認できる書面(運転免許証、パスポート、健康保険証等)をご提示ください。回答書と引き換えに、印鑑登録証をお渡します。
　(注意事項)　1　回答書の持参と印鑑登録証の受領をやむを得ず代理人に委任するときは、登録者本人が下記の委任状を記入し、代理人にお渡しください。代理人に委任される場合は、申請者本人及び代理人本人であることを確認できる書面(運転免許証、パスポート、健康保険証等)をご提示いただきます。
　　　　　　　2　回答書を郵送されたり、回答期限までに回答書を持参されない場合は、印鑑登録申請は、なかったものとして取り扱います。	

印鑑登録回答書
　　　河内長野市長様

年　　　　月　　　　日
　　　　　年　　月　　日に申請した印鑑登録は、私の意思に相違ないので回答します。	
　	本人	住所	河内長野市	　	申請した印鑑	　	　	
		氏名	生年月日
年　　　　月　　　　日					
　				
　	

委任状

　　　河内長野市長様

年　　　　月　　　　日

　　私、印鑑登録申請者本人は、下記の者を代理人として、回答書の持参及び印鑑登録証の受領を委任したのでお届けします。
　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録人
　　　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名