様式第12号(第16条、第17条関係)
年　　月　　日　　

　河内長野市長　様

組合名　　　　　　　　　　

組合長　　　　　　　　　　

　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助事業財産処分承認申請・届出書

　　　　　年度において、河内長野市無線システム普及支援事業費等補助事業により取得した施設の財産処分を行いたいので、河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱第16条第1項の規定に基づき関係書類を添えて下記のとおり申請・届出します。

記

1　処分の内容
　　(取得財産の目的外利用、交換、貸与、担保、取り壊し又は廃棄の別)

2　処分の理由

3　取得財産の概要
　(1)　施設の名称
　(2)　施設設置者(事業主体)の名称
　(3)　施設の所在地
　(4)　事業費
　　(ア)　補助金
　　(イ)　借入金
　　(ウ)　自己資金
　　(エ)　その他(具体的に)

4　処分の概要

　(1)　処分しようとする相手方(注)

　(2)　処分しようとする財産の範囲
　　　　(処分しようとする財産の範囲を特定するとともに、財産の範囲が確認できる図面等を添付すること。)

　(3)　処分の期間(注)

　(4)　処分の条件(注)
　　　　(無償・有償の別、その他の条件を記載する。有償の場合は、利用料金、貸与に伴う経費(維持管理費を含む。)見込額を記入する。)

5　処分に伴う無線通信サービス又は放送の再送信サービスの運用開始日(注)

(注)　取り壊し又は廃棄の場合は記入を要しない。