様式第8号(第10条関係)
年　　月　　日　　

　河内長野市長　様

組合名　　　　　　　　　　

組合長　　　　　　　　　　

　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助事業(年度終了)実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　　号で補助金の交付決定通知のあった　　　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金に係る補助事業は、完了(廃止・完了せずに年度終了)しましたので、　　　　年度における実績について、河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱第10条第1項の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　補助事業の実施状況
(千円)　
区分	交付決定年月日補助金交付額	概算払金額
(累計)	補助金交付実績額	
国庫補助金	　	　	　	

2　事業の実施状況
施設の設置場所	　	
工事施工業者名	　	
着工日	　	
完了日	　	

3　施設の利用見込み
利用予定サービス名	利用予定事業者名	サービスエリア	サービス開始(予定)年月日	
　	　	　	　	
(注1)　補助金交付申請書と内容が同一の項目については、その旨を記載し、記入を省略することができる。

4　事業収支総括表
(円)　
収入	
補助金	交付決定年月日
交付決定額	概算払年月日
概算払金額	精算払年月日
精算払金額	
	　	　	　	
共聴組合の負担額	予算額	　	実績額	
　	借入金	　		　	
	自己資金	　		　	
	その他(　　　)
(注2)	　		　	
	小計	　		　	
合計	　		　	

支出	
経費区分	予算額	実績額
(支出額合計)	
施設・設備費	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	
合計	　	　	

(注2)　財源の内容を記載する。

5　補助金に係る消費税仕入控除税額が明らかな場合には、交付を受けようとする補助金の額及び次の算式を明記すること。

　　交付を受けようとする補助金の額　　金　　　　千円
　　補助金所要額－消費税仕入控除税額＝補助金額

6　添付書類
　(1)　施設整備工事代金等の請求書又は同領収書の写し
　(2)　当該施設等の完成写真