様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　河内長野市長　様

組合名　　　　　　　　　　　　

組合長　　　　　　　　　　　　

　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付申請取下げ届出書

　　　　　年　　月　　日付け河内長野市指令　　第　　号で補助金の交付決定通知のあった　　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金については、交付の決定内容又は交付の決定に付された条件のうち、下記の事項について不服があるので、河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱第6条第2項の規定により、補助金　　　　　千円の交付申請(　　　　年　　月　　日付け)を取り下げます。

記

不服のある交付の決定内容又は交付の決定に付された条件	理由