様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　河内長野市長　様

組合名　　　　　　　　　　　　

組合長　　　　　　　　　　　　

　　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付申請書

　　　　　年度河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金の交付を受けたいので、河内長野市無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱第4条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　補助事業の目的

2　交付を受けようとする補助金の額(注1)　　金　　　　　　　千円
　(注1)消費税仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
　　　補助金所要額－消費税仕入控除税額＝補助金額

3　補助事業の概要
　　　□別紙1

4　添付資料
　(1)　対策事業に要する経費の見積書
　(2)　共聴組合の規約及び構成員名簿
　(3)　工事概要書
　　　　別紙2

別紙1
補助事業の概要
共聴組合名
代表者氏名	　	
施設の設置場所	　	
着工予定日	　	
完了予定日	　	

利用予定サービス名	利用予定事業者名	サービスエリア	
　	　	　	
(千円)　　　　
補助金申請額
事業費×補助率	事業費	
経費区分	施設・設備費	　	　	
	用地取得費・道路費	　	　	
	合計	　	　	

備考	

別紙2

工事概要書

組合名　　　　　　　　　　　

組合長　　　　　　　　　　　

1　設置場所　　　大阪府　河内長野市　　　　　　　　　　　　番地

2　建設用地
　(1)　敷地面積　　　　　　　　　　　　m2
　(2)　海抜高　　　　　　　　　　　　　m
　(3)　敷地の所有関係
　　　　　□　購入
　　　　　□　借地　　　　 大阪府、市有地、その他(具体的に)
　　　　　　　　　　　　　 主な借地条件(借地料、借地期間等)
　　　　　□　既所有
　(4)　用地周辺の状況　　　平地、山地の別
　　　　　　　　　　　　　取付道路の必要の有無(必要であればその長さ)等
　(5)　開発規制の状況　　　地目
　　　　　　　　　　　　　開発規制指定解除の必要の有無

3　施設の内容
　(1)　建物の構造等　　　　　　　　　　　　造　　　階建
　(2)　建築面積　　　　　　　　　　　　　　m2
　(3)　延べ床面積　　　　　　　　　　　　　m2
　(4)　鉄塔の構造等　　　　　　　　　　　　型　　高さ(地上高)　　m
　(5)　ケーブルの長さ　　　　　　　　　　　m
　(6)　中継増幅装置の数　　　　　　　　　　台
4　実施計画
　(1)　着手(予定)年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(2)　用地取得(予定)年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(3)　着工(予定)年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(4)　完了(予定)年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

5　利用見込み
利用予定サービス名	利用予定事業者名	サービスエリア	サービス開始(予定)年月日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

6　資金計画
(千円)　　
収入	支出	
財源内訳	　	経費区分	(事業費)	
補助金	交付(予定)額	施設・設備費	　	
	　			
　	対策事業を行う者の負担額	予算額	用地取得費・道路費	　	
	借入金	　			
	自己資金	　			
	その他(　　　　)	　			
	小計	　			
　	合計	　	合計	　	
　(注)　財源の内容を記載する。

7　添付図面
　(1)　用地付近の見取図
　(2)　設計の概要図(配置図、各階平面図及び立面図の概略)