様式第7号(第8条関係)
年　　月　　日
遺失物引渡書

　　　　　　警察署長　様

施設占有者　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記の届出物件について、遺失の申し出者(　　　　　　　　　)に対し、引渡しいただきますようお願いします。
　なお、上記施設占有者は、地方公共団体のため、遺失物法第28条第3項の規定により、報労金の請求権はありません。

警察署届出年月日	年　　月　　日　	警察署受理番号	　	
施設拾得年月日	年　　月　　日　	施設受理番号	　	
物件	現金・金品	総額	内訳	
		￥	　	
		　		
	物品	種類	数量、形状、模様、品質、特徴等	点数