様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日

　(施設占有者)
　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
携帯電話等　　　　　　　　　　

遺失物受領書	
物件	現金・金品	受理番号	総額	内訳	
		※	￥	　	
			　		
	物品	受理番号	種類	数量、形状、模様、品質、特徴等	点数	
		※	　	　	　	
　1　上記物件について、受領しました。
　2　拾得者が上記物件に対して権利を主張されている場合は、あなたの住所、氏名、電話番号等の情報を拾得者の方にお知らせすることに同意します。
　3　報労金については、当事者間で話し合い、解決いたします。	
※　事務処理欄
　□　確認方法　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　拾得者の権利放棄　(放棄　・　権利取得希望)
　□　拾得者氏名の告知　(告知　・　非告知)
　□　その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※　欄には、記載しないでください。