様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日
遺失届
　(施設占有者)
　　　　　　　　　　様
(遺失者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯等　　　　　　　　　　　　　
遺失の日時	年　　月　　日(　　)　午前・午後　　　時　　　分頃	
遺失の場所	　	
物件	現金・金品	番号	総額	内訳	
		　	　	種別	硬貨	種別	硬貨	種別	紙幣	
				(円)	(枚)	(円)	(枚)	(円)	(枚)	
				1	　	50	　	1,000	　	
			　	5	　	100	　	2,000	　	
				10	　	500	　	5,000	　	
				その他	10,000	　	
	物品	番号	種類	数量・形状・模様・品質・特徴等	点数	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
氏名等告知の同意	私は、上記物件の拾得者が遺失物法に規定する権利を主張された場合、上記の施設占有者が、私の住所、氏名、電話番号等を拾得者に対して告知することに(同意します　・　同意しません)。	
　遺失者の方は、必ずお読みください。
(1)　この届出は、遺失物法施行規則第5条に規定する遺失届出書ではありません。上記施設占有者が、遺失の日から3箇月以内の間に、施設内で上記の物件を拾得した場合又は届出を受けた場合に、遺失者の方に連絡をさせていただくため、届出を受理するものです。
　　従って、遺失者の方は、所轄の警察署に対して、遺失届出書の提出が別途必要となりますので、ご注意ください。
(2)　上記物件について、発見、拾得の届出がありましたら、あなたに上記の施設占有者から連絡をします。発見、拾得の届出がなければ、上記の施設占有者から連絡はいたしません。
(3)　拾得者の方が、遺失物法第28条第1項に規定する報労金を受ける権利を主張されている場合は、同項の規定により上記物件価格の100分の5から100分の20までの範囲内で、拾得者の方が報労金を受け取る権利を有されます。
(4)　本書面による届出を受けた場合であっても、上記施設占有者による物件の保管等が不適当と判断した場合は、遺失の日から3箇月以内であっても河内長野警察署に届け出る場合があります。
(5)　氏名等は、上記(3)記載の事務等を行うに当たり告知するもので、その他の目的等には使用いたしません。