様式第3号(第6条関係)
拾得物一覧表
受理番号	届出日時	拾得日時	拾得場所	物件	金額・金品	返還年月日・遺失物引渡書交付日	警察署への届出	拾得者の同意等	拾得者の情報(※非開示)	
				種類・特徴・数量等			届出年月日	届出番号	権利放棄	氏名等の告知	氏名	住所	電話番号・携帯等	その他連絡先