様式第2号(第5条関係)
拾得物預り書	
受理番号　　　　第　　　　号	受理年月日及び時間	年　月　日　　時　分　	
拾得の日時	年　月　日　午前・午後　時頃	拾得者	住所

氏名

電話	
拾得の場所	　			
物件	現金・金品	番号	総額	内訳	
		　	　	種別	硬貨	種別	硬貨	種別	紙幣	
				(円)	(枚)	(円)	(枚)	(円)	(枚)	
				1	　	50	　	1,000	　	
			　	5	　	100	　	2,000	　	
				10	　	500	　	5,000	　	
				その他	10,000	　	
	物品	番号	種類	数量・形状・模様・品質・特徴等	点数	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
権利放棄の申告の有無	あなたは、上記物件に対する(所有権を取得する・報労金を受ける)権利を(放棄されませんでした・放棄されました)。	
氏名等告知の同意の有無	あなたは、遺失者及び所轄警察署に対して、住所、氏名、電話番号等を告知することについて(同意されました・同意されませんでした)。	
　上記の物件の届出を受けましたので、河内長野市遺失物及び拾得物の取扱いに関する規則第5条第2項の規定により本書面を交付します。
　　　　年　　　月　　　日
施設占有者　　　　　　　　　　　　　　　　
(担当者　　　　　　　　　　　　　)　　　
電話　　　　　　　　(内線　　　　)　　　	
(お知らせ)
1　上記物件に対する権利等を放棄された方へ
　上記物件については、あなたが権利等を放棄されましたので、上記の施設占有者を拾得者とみなし、一定期間保管します。遺失者が判明すれば遺失者にお返しし、遺失者が判明しなかった場合は、遺失物法及び河内長野市遺失物及び拾得物の取扱いに関する規則に則り処理いたします。
2　上記物件に対する権利等を放棄されなかった方へ
　(1)　今回お預かりました物件については、2日以内(施設の休館日に当たる場合は、その翌日以降の開館日)に河内長野警察署に拾得物として届出を行います。河内長野警察署では、遺失者等発見のため公告を行います。その後3箇月以内に遺失者等が判明しなかったときは、あなたが上記物件の所有権を取得します(ただし、法令の規定により取得できない物件もあります。)。この場合、遺失物法第27条第1項の規定により、物件の保管等に要した費用が請求される場合がありますので、ご注意ください。
　(2)　遺失者が判明し、上記物件の返還がされた場合、あなたは、遺失者から遺失物法第28条第1項の規定により、物件価格の100分の5から100分の20までの範囲内で報労金を受け取ることができます。なお、報労金は、あくまでも当事者間で協議ください。市は関与しません。詳しくは、河内長野警察署(電話　54―1234)までお問い合わせください。