様式第1号(第5条関係)
拾得届
　(施設占有者)
　　　　　　　　　　様
(拾得者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
携帯等　　　　　　　　　　　
届出日時	年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分	
拾得日時	　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分頃	
拾得の場所	　	
物件	現金・金品	番号	総額	内訳	
		　	　	種別	硬貨	種別	硬貨	種別	紙幣	
				(円)	(枚)	(円)	(枚)	(円)	(枚)	
				1	　	50	　	1,000	　	
			　	5	　	100	　	2,000	　	
				10	　	500	　	5,000	　	
				その他	10,000	　	
	物品	番号	種類	数量・形状・模様・品質・特徴等	点数	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
権利放棄の申告	私は、上記物件に対する(所有権を取得する権利・報労金を受ける権利)を(放棄しません・放棄します)。	
氏名等告知の同意	私は、上記の施設占有者が、遺失者及び所轄警察署へ住所、氏名、電話番号等を告知することについて(同意します・同意しません)。	
　拾得者の方は、必ずお読みください。
(1)　あなたは、24時間以内に上記施設占有者に対し拾得物を届出することにより、遺失物法の規定により拾得物に対する所有権及び物件価格の100分の5から100分の20までの範囲内で遺失者から報労金を受ける権利を取得することができます(ただし、法令の規定により取得できない物件もあります。)。なお、所有権取得の際は、遺失物法第27条第1項の規定により、上記物件の保管等に要した費用が請求される場合がありますので、ご注意ください。詳しくは、河内長野警察署(電話　54―1234)にお問い合わせください。
(2)　氏名等は、上記(1)記載の事務等を行うに当たり告知するもので、その他の目的等には使用いたしません。
(3)　拾得者の方は、上記(1)記載の権利等を放棄することができます。放棄した場合は、遺失物法第33条の規定により上記の施設占有者が拾得者とみなされ、上記施設占有者又は市がその権利を取得します。なお、拾得者の方は、拾得物に対する一切の権利等を放棄することにより、遺失物法第27条第1項に規定する保管等に要した費用を償還する義務が免除されます。