様式第1号(第3条関係)

河内長野市道路占用料免除申請書

年　　月　　日　

　河内長野市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　河内長野市道路占用料徴収条例第4条及び河内長野市道路占用料の免除基準に関する規則第3条の規定により占用料の免除を申請します。

占用許可申請番号及び年月日	　　　　　第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
免除申請理由	　　　　全部免除対象物件　・　一部免除対象物件
　　　　その他	
備考	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市記入欄	免除認定	免除該当事由	受付	
	全部	第2条第1項第　　号該当	年月日	年　　月　　日	
	一部	第2条第2項第　　号該当	担当者	　	
	その他(　全部　・　一部　)第2条第3項による決裁事項