様式第3号(第5条関係)
訪問介護等利用者負担額減額不承認決定通知書
(障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置)

第　　　　　号　　
　　〒　　　―
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

河内長野市長　　　　　　　　印　　

　先に申請のありました、訪問介護等利用者負担額の減額については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項　　　　　　承認しない	
理由	　	

　問い合わせ先
　　河内長野市
　　住所
　　電話番号