様式第3号(第8条関係)

河内長野市まちづくり出前講座変更申請書

年　　月　　日
河内長野市長様
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請し、決定を受けた河内長野市まちづくり出前講座の実施について、次のとおり変更を申請します。

変更・取消	変更　　　　・　　　　取消	
希望講座名	No.　　　　　　「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」	
開催日時	第1希望日	　　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分	
	第2希望日	　　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分	
開催予定場所	所在地	〒586―　　　　河内長野市	
	施設名	　	
	電話	※　緊急連絡先	
会合の目的	　	
	□　講座のみ実施　　□　講座を含む会合として実施	
参加予定者
	参加予定人数　　　　人
主な対象(年齢層等)：	
※変更が生じた事項についてのみ記入してください。