別表第2(第4条関係)
工事成績採点表
　契約番号　(　　　　　)
工種	土木・舗装・建築・その他	請負業者名	　	
工事名	　	
完了期限	平成　　年　　月　　日	請負金額	￥	

考査項目	主任監督員採点	評定検査員採点	特記事項	
項目	細別	配点	A	B	C	D	E	評点	配点	A	B	C	D	E	評点		
1　施工体制	①　施工体制一般	5点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	②　配置技術者	5点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2　施工状況	③　施工管理	10点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	④　工程管理	10点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	⑤　安全対策	10点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	⑥　対外関係	5点	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3　出来形及び出来映え	⑦　出来形	5点	　	　	　	　	　	　	10点	　	　	　	　	　	　	　	
	⑧　品質	5点	　	　	　	　	　	　	10点	　	　	　	　	　	　	　	
	⑨　出来映え	　	　	　	　	　	　	　	10点	　	　	　	　	　	　	　	
4　書類整理	⑩　書類整理	5点	　	　	　	　	　	　	10点	　	　	　	　	　	　	　	
所見	工事担当課	A計	点	契約検査課	B計	点	工事成績(A＋B)	点	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　※所見には評定に関する事項を記載し、足りない場合は契約検査課の欄に記入してもよい。