様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
　　河内長野市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　－　　－　　　

河内長野市合併処理浄化槽設置費用補助金交付申請書

　　　　　　年度において、河内長野市合併処理浄化槽設置費用補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
設置場所の所在地	河内長野市	
交付申請額	　　　金　　　　　　　円	
土地・住宅の所有者	土地　　　　　本人　　・　　共有　　・その他(　　　　　)	
	住宅　　　　　本人　　・　　共有　　・その他(　　　　　)	
住宅の種類	□1戸建住宅　　　　□共同住宅　　　　□長屋住宅
(延べ床面積　　　　　　　　　　　　ｍ2)	
	□店舗等併用住宅(住宅部分の床面積　　　　　　　　　ｍ2)
(その他の部分の床面積　　　　　　　ｍ2)	
居住人数	人	
し尿処理の形態(現状)	□普通くみ取り式　　　　□簡易水洗　　　　□単独処理浄化槽
□新築　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
合併処理浄化槽	槽の規模	人槽	
	着手・完了年月日	着手　　　　年　　月　　日	
		完了　　　　年　　月　　日	
	放流先	公設下水管・私設下水管・河川・水路・池
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)