様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日

　　河内長野市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

TEL　　　　　　　　　

年度河内長野市バス待合所施設新設(改修)

　　事業補助金を下記のとおり交付されたく、関係書類を添えて申請します。

記

　　補助金交付申請額　　￥