様式第4号(第5条関係)

手数料減免申請書

年　　月　　日　　

　河内長野市長　様

申請人	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　河内長野市衛生処理場条例施行規則第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記

浄化槽清掃日
　　年　　月　　日　	※浄化槽清掃届受付番号	
申請理由	
処分量	JIS規格人槽　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	合併式浄化槽　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
※　減免する金額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　上記手数料減免申請に基づき承認してよろしいか。	※	
　添付書類：減免申請の理由を示す書類を添付すること。
　※印は記入しないでください。