様式第3号(第4条関係)
年　　月　　日
浄化槽清掃届

　　河内長野市長　　　　様
浄化槽清掃業者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
設置者又は施設管理者　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　河内長野市衛生処理場条例第4条の規定により浄化槽の清掃を下記のとおり実施したいので、お届けします。

記

浄化槽設置場所	　	
設置年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　　　　号	
浄化槽型式	□基準型
□特殊型	メーカ(　　)	使用人員	人	
浄化槽方式	□分流式	規模	旧
JIS　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	□合併式	処分量	m3	
用途区分	□個人住宅　□共同住宅(　　　　　)	
	□工場　□学校　□病院　□旅館　□銀行　□事務所　□遊戯場　□店舗付住宅　□その他これに類するもの(　　　　)	
清掃実施予定日	年　　月　　日	使用する汚泥運搬車種番号