様式第1号(第2条関係)
処理場使用申請書

年　　月　　日
　　河内長野市衛生処理場条例施行規則第2条の規定により、下記のとおり申請します。

記
営業所の所在地及び名称	代表者氏名	
事業区域	受付世帯数	
搬入量
　1日平均　　　　回　　　　l	1月概算

l	
使用期日
　自　　　　年　　月　　日　　　　至　　　　年　　月　　日	
使用車両(種類、車両番号)	備考