様式第5号(第7条関係)
河内長野市立地域福祉センター使用許可変更・取下げ許可書
　	許可番号	※許可第　　　　号	
使用者	団体名	
	氏名　　　　　　　　　電話番号
(代表者氏名)	
	住所
(主たる事務所の所在地)	
区分	変更・取下げ	許可番号	許可第　　　　　号	
使用目的及び内容	　	使用予定人員	人	
使用日時	許可済みの内容	変更内容	
	年　　月　　日(　曜日)	年　　月　　日(　曜日)	
	午前・午後　　時　分～
午前・午後　　時　分	午前・午後　　時　分～
午前・午後　　時　分	
使用施設	　	　	
附属設備	　	　	
特別の設備をするときはその概要	　	　	
変更・取下げの理由	　	
　上記のとおり河内長野市立地域福祉センターの使用変更・取下げを許可します。ただし、変更については、河内長野市立地域福祉センター条例及び同条例施行規則の規定に違反した場合、許可を取り消し、又は使用を中止していただくことがあります。
許可条件

年　　　月　　　日

様

　河内長野市長　　　　　　　印