様式第2号(第6条関係)
河内長野市立地域福祉センター使用許可申請書
　	許可番号	※許可第　　　　号	
使用者	団体名	
	氏名　　　　　　　　　　　　電話番号
(代表者氏名)	
	住所
(主たる事務所の所在地)	
使用目的及び内容	　	使用予定人員	人	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日　(　　曜日)
午前・午後　　　時　　　分　～　午前・午後　　　時　　　分	
使用施設	　	
附属設備	　	
特別の設備をするときはその概要	　	
その他	　	
　河内長野市立地域福祉センター条例施行規則第6条第1項の規定により、上記のとおり使用許可の申請をします。

年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

　河内長野市長　　　　　　　　様	
　※欄は記入しないでください。