様式第1号(第3条関係)

(表)

市章
No.　　　　―　　　　　　　　
福祉センター利用証

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女

　河内長野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日発行	

(裏)

おねがい
　　(1)　利用の際に受付へお渡し下さい。
　　(2)　お帰りの際には忘れずお持ち帰り下さい。
　　(3)　紛失されたとき、き損されたとき、記載事項に変更があったときは、申し出て下さい。
　　(4)　許可目的以外に使用し、又はその使用する資格を他人に譲渡し、若しくは転貸しないで下さい。
　　(5)　利用に際してはセンター係員の指示に従って下さい。
　　(6)　この利用証で、市立福祉センター「錦渓苑」及び市立地域福祉センターが利用できます。