様式第3号(第6条関係)

療養等給付券	
交付番号	　	交付年月日	　	
被保険者証等の記号・番号	　	保険者等の名称	　	
氏名・性別	　	
生年月日	　	
居住地	　	
身体障害者手帳	　	
療養等担当機関	　	
給付期間	平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	
費用概算額	　	
本人負担額	　	支払期日	　	
備考	　	
　上記のとおり決定する。

　　平成　　年　　月　　日

河内長野市長　　　　　　　　印