様式第2号(第5条関係)

調査書	
申請書受理番号及び年月日	第　　　　　号
平成　　年　　月　　日	身体障害者手帳番号	都道府県(市)
第　　　　　号	
申請者氏名及び生年月日	年　　月　　日生	申請者が当該世帯における最多収入者であるかないかの別	ある

ない	
居住地	　	
世帯員の状況	氏名	続柄	職業	市町村民税均等割課税の有無	市町村民税所得割課税の有無	前年分の所得税額	備考	
	　	世帯主	　	　	　	　		
世帯区分	1被保護世帯又は市町村民税非課税世帯	2市町村民税均等割課税世帯	3市町村民税所得割課税世帯	4所得税課税世帯前年所得税額	
	円	
一部負担可能月額	　	
身体障害者福祉司の意見	　	
その他特記すべき事項	　	
　上記のとおりである。
　　平成　　年　　月　　日

調査者