様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日

　　河内長野市長　　　　　様

法人名　　　　　　　　　
代表者　氏名　　

　　　　年度心身障害児通園施設(一般運営費・建設資金償還)補助金交付申請書

　　　　　　年度心身障害児通園施設(一般運営費・建設資金償還)補助金を下記のとおり受けたいので関係書類を添えて申請します。

記

　(1)　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　円
　(2)　事業計画書
　(3)　歳入歳出予算書