様式第2号(第2条関係)

氏名及び家族等変更届

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　標記のことについて、服務規則第2条の規定により下記のとおり届出します。

記

　1　氏名変更
ふりがな	　	
新氏名	　	
旧氏名	　	
事由	　	
　2　家族変更
氏名	続柄	生年月日	増減	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　3　変更日
事実が発生した日	年　　　月　　　日