様式第4号(第8条関係)
　
河内長野市シンボルキャラクター等変更使用許可書
　
第　　　号
　　年　　月　　日
　
氏名(名称及び代表者名)　　　　様
　
河内長野市長　　　　　　　　印
　
　　年　　月　　日付けで申請のありました河内長野市シンボルキャラクター等の使用許可内容の変更について下記の条件を付して許可します。
　
記
　
1　許可内容は、次のとおりとする。
　	変更前	変更後	
使用対象物件	　	　	
使用目的	　	　	
使用方法	　	　	
使用場所・地域	　	　	
使用期間	　	　	
使用数量	　	　	
販売(経費)総額	　	　	
許可番号	　	　	
2　使用に際しては、河内長野市シンボルキャラクター等の使用に関する要綱の規定及び許可内容を遵守すること。
3　商標登録等は一切認めない。