市の指定医療機関以外で高齢者インフルエンザを受ける際の手続き

河内長野市、富田林市、大阪狭山市の取り扱い医療機関（詳しい医療機関名等については「高齢者インフルエンザ予防接種について」をご確認ください）以外で高齢者インフルエンザの予防接種を接種する際には、通常とは違う手続きが必要になります。下記の手続きを確認し、申請していただきますよう、お願い致します。

(1)接種する前の手続き

予防接種で重篤な健康被害が生じた際に市が救済を行うために必要な手続きです。
そのため接種後に予防接種の実施についての書類の発行はできず、また、予防接種に伴う費用もお返しできません。

必ず事前の申請を行ってください。

Step1：「指定医療機関外予防接種依頼申請書」を保健センターに提出する

保健センターに下記2点を提出してください。郵送での提出も可能です。

　　1.指定医療機関外予防接種依頼申請書 [PDFファイル／77KB]

　　　指定医療機関外予防接種依頼申請書(記入例) [PDFファイル／88KB]

　　2.郵送でStep2の書類を受け取り希望の場合、返送先の住所を記載した返信用封筒（切手を貼ってください）

Step2：保健センターから書類を受け取る

申請受理後、10日～2週間ほどで下記2点を発行します。来所または郵送にて受け取ってください。

1. 予防接種の実施について（依頼）
2. 河内長野市予防接種費用助成金交付申請書兼請求書

(2)医療機関にて予防接種を実施する

「予防接種の実施について（依頼）」を持参して、医療機関を受診してください。

接種費用は一旦全額自己負担となります。後日市に請求していただくことで、振込にて全額お返しできます。

接種時、接種医療機関で下記2点をもらってください。

1. 予防接種費用の領収書（接種された方の氏名と予防接種名が明記されているもの）
2. 予診票（コピー可）

(3)接種した後の手続き（請求方法/償還払い申請）

下記6点をもって保健センターに来所、申請してください。

1. 河内長野市予防接種費用助成金交付申請書兼請求書
2. 予防接種費用の領収書（コピー可）
3. 予診票（コピー可）
4. 振込口座が分かる預金通帳かキャッシュカード（郵送の場合もコピーの提出が必須になります）
5. 印鑑
6. 障がい者手帳（60歳以上65歳未満で身体障害者手帳1級に相当する心臓、腎臓、もしくは呼吸器の機能の障がい、またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障がいがあり、日常生活がほとんど不可能な程度の障がいを有する人のみ）

　　そのほか

• 1.河内長野市予防接種費用助成金交付申請書兼請求書の「申請者記入欄」に捺印がされているか、ご確認ください。
• 申請期限は令和4年3月31日です。期限を過ぎると返金できませんので、ご注意ください。
• 請求後、通常1～2か月でご指定の金融機関口座に振り込みます。しかし今年度は件数の増加が見込まれるため、通常より処理に時間がかかる場合があります。ご了承ください。