居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書について

次のいずれかに該当する場合は、すみやかに市介護保険課へ届出をお願いします。すみやかに届出いただけない場合、支払いが1ヶ月以上遅れる場合があります。

・ケアプランの作成を居宅介護支援事業所や地域包括支援センターの介護支援専門員が行う場合

・ケアプランを作成する事業所が変更となる場合

（注意事項1）要介護度が要支援⇔要介護に変更となった場合についても、届出が必要となります。

（注意事項2）要介護認定の結果が出るまでの間にサービスの利用を開始する場合は、暫定プランに基づき届出が必要となります。
　　　　　　 この場合において、要介護もしくは要支援のどちらになるか判断が難しい場合は、要介護及び要支援の両区分の届出を提出いただいて構いません。

上記届出書に原則以下の書類を添付の上、提出してください。

・介護保険被保険者証（原本）
　（ただし、認定申請中等で手元に介護保険被保険者証がない場合は除く。）
・居宅サービス計画書（1）及び（2）
　（ただし、市介護保険課への提出日がサービス開始（変更）年月日の属する月の翌月末以降の場合に限る。）